Amyloïdose van de nieren: behandeling, symptomen, oorzaken, prognose

Ondanks het feit dat amyloïdose een vrij zeldzame oorzaak is van nierdisfunctie, kan het niet worden verwijderd uit de lijst met mogelijke ziekten. Volgens statistieken lijdt één persoon op 50-60 duizend eraan, terwijl de pathologie kan worden vermomd als glomerulonefritis of chronische pyelonefritis. De aanwezigheid van amyloïdose wordt in de regel bij toeval gedetecteerd wanneer andere nieraandoeningen worden uitgesloten. Om hem tijdig te vermoeden, moet u de toestand van het lichaam zorgvuldig controleren, vooral patiënten uit de "risicogroep".

Wat is amyloïdose?

De naam van de ziekte komt van het woord "amyloïd" - het is een complexe stof die normaal gesproken praktisch niet bij mensen wordt geproduceerd. Het bestaat uit een aantal eiwitten en suikers en bevat geen vreemde deeltjes (bacterieel, viraal, etc.). Daarom reageert ons lichaam er niet op als een "bedreiging voor de gezondheid" en elimineert het niet het teveel aan deze stof.

Tot nu toe is niet precies bekend hoe en waarom amyloïdproductie wordt geactiveerd. Wetenschappers zijn van mening dat de hoofdrol hierin wordt gespeeld door een genetische aanleg en verstoring van de werking van immuuncellen (plasmacellen), aangezien zij verantwoordelijk zijn voor de productie van deze stof..

Waarom is amyloïde gevaarlijk voor de nieren? Het verzamelt zich in het orgel en vernietigt het geleidelijk en verandert het metabolisme. Dit proces is erg traag en manifesteert zich in het begin op geen enkele manier. Als de nieren echter beschadigd raken, blijven water en een aantal gevaarlijke gifstoffen (creatinine, ureum, urinezuur) in het lichaam hangen..

De redenen

Momenteel zijn er in principe drie soorten ziekten, afhankelijk van de vermeende oorzaak:

  • Primaire amyloïdose - de belangrijkste rol bij het ontstaan ​​van dit formulier, artsen wijzen erfelijkheid toe. Er wordt aangenomen dat immuuncellen met bepaalde veranderingen in chromosomen (dit zijn microscopische structuren die onze genetische informatie opslaan) een abnormaal eiwit kunnen produceren dat nodig is om amyloïd te creëren;
  • Secundaire amyloïdose - de belangrijkste reden voor het optreden van dit type is de aanwezigheid van een andere chronische ziekte, waarbij het immuunsysteem is aangetast;
  • Seniel - het is bekend dat ons lichaam met de leeftijd zijn vermogen verliest om een ​​deel van de vitale functies adequaat uit te voeren. Immuniteitswerk is er een van. Op oudere leeftijd blijft het niveau van leukocyten op hetzelfde niveau, maar het metabolisme daarin verandert vaak. Hierdoor kunnen pathologische stoffen worden geproduceerd, waaronder amyloïde componenten.

Gezien deze redenen hebben artsen 'risicogroepen' samengesteld bij patiënten met een iets grotere kans op renale amyloïdose. Deze omvatten:

  • Mensen van wie de familie door een onduidelijke oorzaak aan enige vorm van deze ziekte of verminderde nierfunctie heeft geleden;
  • Patiënten ouder dan 65;
  • Patiënten met reumatoïde artritis, spondyloartritis ankylopoetica (spondylitis ankylopoetica), lupus, eventuele kwaadaardige pathologieën (kanker, sarcoom, leukemie, enz.).

Wanneer bij deze patiëntengroepen tekenen van nierbeschadiging optreden, is het absoluut noodzakelijk om amyloïdose uit te sluiten als mogelijke oorzaak van verminderde functie..

Nier amyloïdose symptomen

Aangezien amyloïd zich geleidelijk in organen ophoopt, wordt deze ziekte gekenmerkt door een zeer traag verloop met een geleidelijke toename van de symptomen. Gemiddeld gaan enkele decennia voorbij van het verschijnen van de eerste tekenen van de ziekte tot ernstige nierschade. Gedurende deze tijd hebben patiënten de tijd om de ware oorzaak van de ziekte zorgvuldig te onderzoeken en te identificeren, maar in de regel is het te laat voor een succesvolle behandeling..

Eerste tekenen

Door de latente pathologie in de vroege stadia ontstaan ​​moeilijkheden met een tijdige diagnose. Het eerste symptoom van nieramyloïdose sinds lange tijd stoort de patiënt op geen enkele manier - het is het verschijnen van eiwit in de urine (synoniem - proteïnurie). Tegelijkertijd ervaart de bolor geen ongemak in de lumbale regio, is er geen zwelling en blijft de bloeddruk normaal.

Waarom is deze toestand gevaarlijk? Op zichzelf maken kleine eiwitverliezen niet veel uit voor het lichaam, maar proteïnurie duidt op toenemende nierschade. Vervolgens ontwikkelt dit kleine symptoom zich tot een heel complex van aandoeningen door het hele lichaam..

Deze fase duurt meestal 10-15 jaar. Op dit moment kan het alleen worden gedetecteerd tijdens een accidenteel lichamelijk onderzoek met een urineonderzoek. Daarom wordt patiënten uit de risicogroep aangeraden om eens in de 6-12 maanden (bij hun lokale arts) een grondig onderzoek te ondergaan in de woonplaats..

Typische symptomen

Na verloop van tijd hoopt zich een aanzienlijke hoeveelheid amyloïde op in het orgel, waardoor de meeste functies worden verstoord. Het nierfilter is al ernstig beschadigd - het kan de voor het lichaam noodzakelijke stoffen niet vasthouden, daarom kan er elke dag ongeveer 3 gram eiwit verloren gaan (normaal gesproken mag het verlies niet meer bedragen dan 0,13 g / l). Patiënten ontwikkelen ook oedeem van verschillende ernst - van lichte zwelling van het gezicht en de handen tot uitgebreid zweten van vocht in alle organen en weefsels..

Naast de bovengenoemde symptomen, kunnen patiënten met nieramyloïdose ook klagen over:

  • Frequent en overvloedig plassen - falen van het nierfilter kan leiden tot aanzienlijk vochtverlies (tot 7-10 liter / dag). De arts noemt deze aandoening "nierdiabetes". Desondanks kan de zwelling blijven bestaan ​​doordat vloeistof de bloedbaan in het weefsel verlaat;
  • Veranderingen in bloeddruk (BP) - de ziekte kan zowel optreden tegen een achtergrond van lage bloeddruk (minder dan 100/70 mm Hg) als hypertensie (meer dan 140/90 mm Hg). Het is moeilijk te zeggen welke van de opties de patiënt zal hebben, maar veel vaker wordt nieramyloïdose gecombineerd met hypotensie. Het hangt af van de aard van de orgaanschade, de mate van proteïnurie en de toestand van het lichaam van de patiënt;
  • Verkleuring van urine - het verschijnen van een rode tint van de vloeistof (figuurlijk "de kleur van vleesslops" genoemd) is een ander teken van schade aan het nierfilter;
  • Gewichtstoename - Dit symptoom kan om twee redenen voorkomen. Allereerst kan het gewicht toenemen door vochtretentie bij oedeem. Bovendien is bij nierpatiënten het lipidenmetabolisme in het lichaam verstoord - het niveau van cholesterol, triglyceriden en lipoproteïnen neemt toe. Deze stoffen leiden tot ophoping van vet in de weefsels (in het bijzonder het onderhuidse weefsel).

In de wetenschappelijke literatuur noemen artsen dit stadium "amyloïd-lipoïde nefrose". Het duurt gemiddeld ongeveer 6 jaar. Het is erg belangrijk dat in dit stadium (of eerder) de juiste diagnose wordt gesteld en behandelingsmaatregelen worden gestart. Anders zal de ziekte zeer snel overgaan in het laatste onomkeerbare stadium..

Onomkeerbare nierveranderingen

In dit stadium verliest het nierweefsel zijn functies bijna volledig. Het filter laat niet alleen een grote hoeveelheid eiwit door, maar houdt ook verschillende gifstoffen in het lichaam vast (creatinine, urinezuur, ureum, afbraakproducten van medicijnen, enz.). De hierboven genoemde symptomen worden vergezeld door:

  • Constante zwakte;
  • Aandachtsstoornis, afleiding;
  • Aanhoudende hoofdpijn met regelmatige episodes van duizeligheid;
  • In ernstige gevallen, verminderd bewustzijn, tot stupor en zelfs coma.

Deze aandoening wordt chronisch nierfalen genoemd. Het bijzondere aan amyloïdose is dat het bijna altijd verloopt tegen een achtergrond van lage bloeddruk en gepaard gaat met tekenen van schade aan andere organen (door de afzetting van amyloïd erin).

Orgaan / systeem beschadigd door amyloïdoseTypische symptomen
Leer
  • Het verschijnen van kleine doorschijnende knobbeltjes op het gezicht, in de nek, axillaire en popliteale fossa, in het perineum;
  • Doorweek de huid rond de ogen met bloed (figuurlijk "wasbeerogen" genoemd). Dit is een vrij zeldzaam symptoom, maar komt voor bij patiënten met amyloïdose;
  • Verdikte en droge huid rond de polsen.
Een hart
  • Kortademigheid die optreedt na inspanning (mentaal en fysiek);
  • Pijn tekenen, links van het borstbeen.
Spijsverteringsstelsel
  • Een vergroting van de tong, tandafdrukken worden erop bewaard;
  • Pijn in de onderbuik, die 3-4 uur na het eten verergert;
  • Ontlasting verkleuring - ontlasting wordt zwart, glanzend, met een stinkende geur. Dit is een kenmerkend teken van bloeding in de darmen of maag;
  • Obstipatie - geen ontlasting gedurende 3 dagen.
GewrichtenOchtendstijfheid is kenmerkend, die afneemt bij beweging..
ZenuwstelselVerminderde gevoeligheid van de voeten en handen - de patiënt voelt mogelijk geen aanraking met een scherp, warm of koud voorwerp. De huid in deze gebieden verliest haar elasticiteit, wordt droog en de peeling neemt toe. Het wordt ook geassocieerd met schade aan zenuwbanen.

De aanwezigheid van een van de symptomen die in de tabel worden genoemd, in combinatie met tekenen van nierbeschadiging, is een reden om amyloïdose te vermoeden.

Diagnostiek

Zoals eerder vermeld, is het vrij moeilijk om deze ziekte tijdig te bepalen. Om dit te doen, moet u alle klachten van de patiënt zorgvuldig analyseren, de toestand van niet alleen de nieren, maar ook van andere organen beoordelen en het nodige laboratoriumonderzoek voorschrijven. Bij nieramyloïdose zijn veranderingen te vinden in de volgende tests:

Laboratorium analyseVeranderingen in amyloïdose
Klinische bloedtest (van een vinger)
  • ESR-versnelling - sneller dan 15 mm / uur;
  • Een verhoging van het aantal leukocyten is mogelijk (meer dan 9 * 109 cellen / l).
Biochemische bloedtest (uit een ader)Niveauverhoging:

  • C-reactief proteïne - meer dan 5 mg / l;
  • Creatinine - meer dan 110 μmol / L;
  • Ureum - meer dan 7,6 mmol / l;
  • Urinezuur - meer dan 400 μmol / l.

Afname van de totale hoeveelheid bloedeiwit (door uitscheiding in de urine) - minder dan 67 g / l.

Klinische analyse van urine
  • Een toename van de hoeveelheid eiwit in de urine - meer dan 0,14 g / l;
  • Het verschijnen van hyaline casts, glucose of bloedcellen (erytrocyten, leukocyten). Normaal gesproken zouden ze afwezig moeten zijn.

Deze onderzoeken zijn niet voldoende om de diagnose te bevestigen. Momenteel zijn er twee methoden waarmee u de aanwezigheid van de ziekte betrouwbaar kunt verifiëren:

  • Punctie van het onderhuidse weefsel - als amyloïde wordt afgezet in de inwendige organen, is de kans groot dat het in vetweefsel aanwezig is. Om het te detecteren, wordt een klein deel van dit weefsel bij de patiënt weggenomen met een spuit met een brede naald. Het is gekleurd met een speciale techniek en bekeken onder een microscoop. Detectie van een abnormaal eiwit, in combinatie met nierinsufficiëntie, stelt u in staat om ervoor te zorgen dat de diagnose correct is;
  • Punctie van de nier - de procedure wordt op dezelfde manier uitgevoerd, alleen het materiaal wordt rechtstreeks uit het orgel gehaald.

Andere diagnostische tests, zoals nier-echografie, CT of MRI, beoordelen de aanwezigheid van amyloïd niet en bepalen de oorzaak van schade.

Behandeling van nieramyloïdose

Het is belangrijk op te merken dat deze pathologie moeilijk te behandelen is. Het is onmogelijk om amyloïd volledig uit de nier te verwijderen met behulp van medicijnen, fysiotherapieprocedures of alternatieve behandelmethoden. Met behulp van tijdig gestarte therapie is het echter mogelijk om de activiteit van de ziekte aanzienlijk te verminderen en onomkeerbare nierschade te voorkomen..

Eetpatroon

Een van de belangrijkste componenten van de behandeling van nieramyloïdose is goede voeding. Om de hoeveelheid geproduceerd amyloïd te verminderen en de belasting van de filterbarrière te verminderen, is het noodzakelijk om uw dieet te beperken:

  • Tafelzout - tijdens het koken kunt u deze smaakmaker toevoegen, maar u mag later geen zout toevoegen aan het reeds gekookte voedsel. Je moet ook afzien van het eten van licht gezouten / gezouten ingeblikt voedsel (vis, komkommers, champignons, enz.);
  • Caseïne, dat in zuivelproducten zit (kaas, kwark, zure room, melk, enz.) En speciale mengsels voor bodybuilders;
  • Kalfsvlees, rundvlees.

Het dieet kan granen (vooral gerst en parelgort), groenten, lamsvlees en kippenvlees bevatten. Het gebruik van meelproducten moet worden beperkt tot patiënten met overgewicht, aangezien zij "donoren" van cholesterol en triglyceriden kunnen worden.

Drugs therapie

Momenteel worden voor de behandeling van nieramyloïdose hoofdzakelijk drie geneesmiddelen gebruikt:

Een drugOperatie principeTypische bijwerkingen
UnitiolDit medicijn bindt zich aan bepaalde groepen eiwitten waaruit amyloïd wordt aangemaakt. Hierdoor wordt het beloop van de ziekte aanzienlijk vertraagd en gedeeltelijk gestabiliseerd.
  • Duizeligheid;
  • Verhoogde hartslag en ongemak links van het borstbeen;
  • Misselijkheid.
Dimethylsulfoxide (synoniem - Dimexide)Het exacte werkingsmechanisme bij deze ziekte is niet bekend, maar er is op betrouwbare wijze bevestigd dat patiënten na een verloop van het medicijn hun toestand verbeteren.
  • Allergische uitslag (bij een groot aantal patiënten);
  • Dyspepsie;
  • Braken.
Delagil / PlaquenilDe medicijnen verminderen de productie van amyloïde door de synthese van bepaalde enzymen te remmen. Alleen effectief voor de behandeling van de beginfase van de ziekte.
  • Dyspepsie;
  • Abrupte stemmingswisselingen;
  • Verminderde weerstand tegen infecties;
  • Verminderde gezichtsscherpte.

Er moet worden gezegd dat er geen strikt algoritme is ontwikkeld voor de behandeling van nieramyloïdose, daarom past een ervaren arts de therapie onafhankelijk aan, afhankelijk van de activiteit van het proces en het welzijn van de patiënt.

Niertransplantatie

Alleen bij onomkeerbare nierschade wordt gebruik gemaakt van een dergelijke radicale methode, wanneer het gaat om het leven en de dood van de patiënt. Helaas is orgaandonatie in Rusland een van de meest problematische kwesties met betrekking tot wetgeving. Daarom zijn de kansen om op het juiste moment een nier compatibel te krijgen met een bepaalde patiënt en een speciaal uitgeruste operatiekamer met transplantatiedokters vrij klein..

Voorspelling

Wanneer de ziekte in een vroeg stadium wordt ontdekt en de behandeling naar behoren wordt uitgevoerd, is het vaak mogelijk om het proces te vertragen, zodat het zich langzaam en geleidelijk ontwikkelt in de loop van 30-40 jaar. Gedurende het hele leven kan de patiënt ongemak ervaren als gevolg van terugkerende symptomen van orgaanschade, maar hun kwaliteit van leven lijdt enigszins.

Patiënten sterven in de regel alleen aan renale amyloïdose wanneer zich onomkeerbare veranderingen ontwikkelen. Ze kunnen optreden bij late detectie van de ziekte en een snel vorderend proces..

FAQ

Is colchicine effectief voor de behandeling van amyloïdose?

Momenteel wordt colchicine zelden gebruikt vanwege de uitgesproken bijwerkingen. De effectiviteit van dit medicijn is echter bevestigd door klinische onderzoeken en empirische ervaring, daarom wordt de kwestie van de afspraak individueel bepaald door de behandelende arts..

Wat is de kans dat u amyloïdose doorgeeft aan uw kind?

Er is zo'n mogelijkheid, het is vooral groot als dit niet het eerste geval van de ziekte in uw familie is. Om het te verminderen, is het noodzakelijk om vóór de conceptie een pregravid-voorbereiding uit te voeren en de activiteit van het proces zoveel mogelijk te minimaliseren..

Hoe de ontwikkeling van nieramyloïdose te voorkomen?

Er zijn geen maatregelen ontwikkeld om deze ziekte te voorkomen.

Na niertransplantatie kan de ziekte terugkeren?

Ja, de kans dat amyloïdose zich zal ontwikkelen in een getransplanteerde nier is erg groot. Er moet echter aan worden herinnerd dat het ongeveer 15 jaar duurt vanaf het begin van de ziekte tot het begin van de eerste symptomen. Met een tijdige behandeling kan deze periode met 2-2,5 keer worden verlengd. Daarom heeft aanzienlijke nierbeschadiging geen tijd om zich opnieuw te ontwikkelen bij de patiënt..

Nier amyloïdose

Nieramyloïdose is een nierziekte die optreedt als gevolg van de afzetting van een speciale stof erin - amyloïde (zetmeel), een mengsel van eiwitten en sacchariden. Normaal gesproken is deze stof niet aanwezig in het lichaam, maar het kan voorkomen bij ernstig voorkomende andere ziekten (syfilis, tuberculose, enz.) - deze vorm wordt secundaire amyloïdose genoemd. Als de oorzaak niet kan worden vastgesteld, wordt amyloïdose idiopathisch genoemd. Tegelijkertijd kan amyloïdose het hart en de spijsverteringsorganen aantasten, daarom kunnen andere symptomen bovenop de manifestaties van nierschade worden gelegd..

NIER AMYLOIDOSIS

Er werd aangetoond dat aspiratiebiopsie van subcutaan vetweefsel in 50-80% van de gevallen de diagnose van secundaire of erfelijke amyloïdose mogelijk maakt, rectale biopsie - in 50-75%.

Er werd aangetoond dat aspiratiebiopsie van subcutaan vetweefsel in 50-80% van de gevallen de diagnose van secundaire of erfelijke amyloïdose mogelijk maakt, rectale biopsie - in 50-75%. Het is vooral belangrijk dat een biopsie van deze organen meestal al in het proteïnurische stadium informatief is. Daarom moet in alle onduidelijke gevallen van proteïnurie een rectale biopsie worden uitgevoerd, evenals voor tekenen van onduidelijke darmbeschadiging, vooral die met onverklaarbare diarree en / of melena.

Het probleem van amyloïdose wordt al meer dan 100 jaar bestudeerd. Het mysterie van deze ziekte, waarbij het mogelijk is om organen en weefsels te beschadigen en bijgevolg het ontstaan ​​van verschillende klinische symptomen, is tot op de dag van vandaag niet volledig opgelost. De ziekte dankt zijn naam aan het feit dat de pathologische stof die in de organen wordt gevormd lijkt op zetmeel (vanwege het vermogen om te kleuren met jodium). Tot op heden is bekend dat tijdens amyloïdose een speciale stof uit de organen valt - amyloïd - een abnormale eosinofiele eiwitsubstantie die wordt afgezet tussen de cellen van verschillende weefsels van het lichaam.

Weefselamyloïd verschijnt ofwel rond collageenvezels (pericollageenamyloïdose) of op basale membranen of rond reticulaire vezels (perireticulaire amyloïdose).

Tabel 1. Klinische classificatie van amyloïdose

1. Primaire amyloïdose
  • ontstaan ​​zonder duidelijke reden
  • geassocieerd met multipel myeloom
2. Secundaire amyloïdose
  • met chronische infecties
  • met reumatoïde artritis en andere bindweefselziekten
  • voor oncologische ziekten
3. Familie (erfelijke) amyloïdose
  • met periodieke ziekte
  • Portugese variant en andere vormen van familiale amyloïdose
4. Seniele amyloïdose 5. Lokale amyloïdoseEr is geen enkele classificatie van amyloïdose. De klinische classificatie is gebaseerd op zijn oorsprong (tabel 1). Momenteel is het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen vijf hoofdgroepen van amyloïdose: idiopathisch (primair), erfelijk (genetisch), verworven (secundair, reactief), seniel en lokaal. De eerste vier groepen van amyloïdose zijn systemische ziekten met een overheersende laesie van elk orgaan..

De chemische samenstelling van amyloïd, de antigene eigenschappen ervan bij verschillende klinische vormen van amyloïdose zijn niet hetzelfde (tabel 2). Er zijn twee hoofdklassen van amyloïd: amyloïd, bestaande uit lichte ketens van immunoglobuline (AL-type amyloïdose) en amyloïd van niet-immunoglobuline (AA-type amyloïdose).

Tabel 2. Typen amyloïd en bijbehorende vormen van amyloïdose

Soorten amyloïdAanwijzingVoorloper eiwitType amyloïdoseIg lichte amyloïde ketenALMonoklonale lichte ketens (kappa of lambda)1) Idiopathisch gegeneraliseerd
2) Met myeloom
3) Soorten lokaalAmyloid "A"AAWei-eiwit AAS1) Secundair
2) Periodieke ziekte
3) Varianten van idiopathischAmyloïd voor familiale amyloïdoseAFPHomoloog prealbuminePortugees en andere soorten gezinnenEndocriene amyloïdAE AEL AEPCalcitonini insuline glucagonAPUD-tumoren die hormonen of pseudo-hormonen afgevenAmyloïd voor seniele amyloïdoseAS ASc ASbOnbekendSeniele amyloïdose, seniele dementie, de ziekte van AlzheimerAmyloïd bij dialysepatiëntenEENb 2-microglobulineAmyloïdose van langdurige dialysepatiëntenAmyloid KAKKeratineCutaan: vlekken, papels, lichenificatieAmyloïd voor lokale amyloïdoseALOnbekendLokale huidamyloïdose

Primaire amyloïdose is een ziekte die het gevolg is van dyscrasie van plasmacellen en die leidt tot het verlies van lichte ketens van immunoglobuline in de weefsels van de organen. Bij 90% van de patiënten met type AL-amyloïdose onthult serumimmuno-elektroforese een monoklonaal eiwit daarin. De kloon van gewijzigde plasmacellen bij deze ziekte is echter veel kleiner in volume en activiteit dan bij myeloom.

AA-amyloïde (amyloïde "A") heeft een antigene gelijkenis met serumeiwit (α 1-globuline), dat voorkomt in het serum van patiënten met ontstekingsziekten. Dit komt doordat macrofagen in de acute ontstekingsfase interleukine-1 produceren, wat leidt tot de synthese van acute fase-eiwitten in de lever, waarvan er één, serum SAA-eiwit, een voorloper is van amyloïde A.

Primaire of idiopathische, gegeneraliseerde amyloïdose, voor het eerst beschreven door Wild in 1886, is een gegeneraliseerd proces met een overheersende laesie van een orgaan of systeem. De volgende klinische varianten worden onderscheiden: systemisch, cardiopathisch, neuropathisch, nefropathisch, etc. De dominante pathologie kan tijdens het verloop van de ziekte veranderen.

Secundaire amyloïdose treedt op tegen de achtergrond van chronische langdurige ontstekingsziekten (zoals reumatoïde artritis, tuberculose, osteomyelitis, colitis ulcerosa, met lymfogranulomatose, sommige tumoren, enz.). In de meeste gevallen gaat het klinische beeld gepaard met nierschade en sterven patiënten aan chronisch nierfalen (CRF). Daarnaast worden de bijnieren, lever, milt en maagdarmkanaal aangetast. In overeenstemming hiermee onderscheiden sommige auteurs nefropathische, epinefropathische, lever- en gemengde varianten van secundaire amyloïdose.

Erfelijke (genetische, familiale) amyloïdose wordt gekenmerkt door een aanleg van etnische groepen voor deze ziekte, een speciale geografische prevalentie van vormen van deze amyloïdose, de aanwezigheid van deze ziekte bij familieleden van dezelfde familie.

Periodieke ziekte (familiaire mediterrane koorts) is een erfelijke nefropathische vorm van amyloïdose, die autosomaal recessief (chromosoom 16) wordt overgedragen via verschillende generaties families. Het manifesteert zich voornamelijk in vertegenwoordigers van de zogenaamde oude naties - voornamelijk in Armeniërs, Arabieren, Sefardische Joden, hoewel in ongeveer 50% van de gevallen een familiegeschiedenis afwezig kan zijn. Klinische manifestaties bestaan ​​uit terugkerende sereuze of fibrineuze ontsteking van de viscerale membranen.

Alle vormen worden gekenmerkt door:

  • het voorkomen voornamelijk in de vroege kinderjaren;
  • chronisch beloop met exacerbaties en remissies;
  • stereotype aanvallen en hun goedaardige kwaliteit (na pijnaanvallen
  • veranderingen in organen verdwijnen);
  • eenheid van laboratoriumparameters;
  • mislukking van de behandeling;
  • de ontwikkeling van amyloïdose met overheersende nierschade;
  • karakteristieke dynamiek van nierschade met een opeenvolgende verandering van stadia (preklinisch, proteïne, nefrotisch, uremisch).

De ziekte gaat verder met aanvallen van pijn in de buik, borst, enz. Afhankelijk van de prevalentie van symptomen worden vier soorten ziekten onderscheiden: buik, borst, gewricht, koorts. Patiënten worden abusievelijk geopereerd voor appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, enz. Tijdens histologisch onderzoek van weefsels (na operaties en biopsieën) worden verwijde haarvaten met proliferatie van adventitia, leuko-lymfocytische infiltratie van het stroma, effusie met een hoog gehalte aan fibrine gevonden. Bij herhaalde bewerkingen worden verklevingen gevonden.

De ziekte vóór de ontwikkeling van renale amyloïdose heeft weinig effect op de algemene toestand van patiënten. Velen van hen weten dat ze een "Armeense ziekte" hebben en vertonen postoperatieve littekens. Aangenomen wordt dat de ziekte is gebaseerd op een schending van het metabolisme van catecholamines - bij patiënten met familiale mediterrane koorts buiten de aanval en tijdens de aanval wordt het niveau van dopamine-b-hydroxylase verhoogd en in het peritoneale vocht hebben ze een verminderde concentratie van de remmer van het C5a-fragment van complement, wat een factor is van neutrofielenchemotaxis, kan ook een rol spelen bij het ontstaan ​​van een ontsteking tijdens een aanval van periodieke ziekte.

Binnenlandse onderzoekers zijn van mening dat hoewel amyloïdose bij periodieke ziekte wordt weergegeven door type "A" -amyloïd, dit geen complicatie is, maar een manifestatie van dezelfde genetische afwijking als de ziekte zelf. Het bewijs hiervan is de aanwezigheid van twee onafhankelijke fenotypes van de ziekte: in gevallen die tot het eerste fenotype behoren, begint de ziekte met aanvallen van periodieke ziekte, en dan begint amyloïdose, met het tweede fenotype begint de ziekte met amyloïdose, dan aanvallen van aseptische peritonitis, pleuritis, koorts, enz..

Tegelijkertijd zijn er moderne studies die aantonen dat met een bepaald haplotype van het gen voor familiale mediterrane koorts, de mogelijkheid bestaat dat het verloopt zonder de ontwikkeling van amyloïdose. Amyloïdose bij periodieke ziekte is gegeneraliseerd, maar het klinische beeld wordt voornamelijk geassocieerd met nierschade.

Andere vormen van erfelijke amyloïdose met etniciteit komen in Rusland veel minder vaak voor. Een dergelijke variant van erfelijke amyloïdose is familiale amyloïdose, zoals McClem en Wells laten zien aan de hand van een familiedynastie van Engelse industriëlen, maar het kan blijkbaar ook voorkomen in families van andere nationaliteiten. Alle 9 patiënten van vier generaties van de familie hadden een ziekte die in de vroege kinderjaren begon met terugkerende koortsaanvallen. Naast koorts ontwikkelden patiënten tijdens een aanval een urticariële uitslag in de vorm van jeukende, pijnlijke roodachtige papels en Quincke's oedeem. Na verloop van tijd kwamen aanvallen vaker voor, hun duur nam toe. Op de leeftijd van 20 jaar ontwikkelden leden van deze familie progressief gehoorverlies om doofheid te voltooien. Later ontwikkelde zich amyloïdose van de nieren met al zijn manifestaties, evenals amyloïdose van de milt, lever, bijnieren en andere organen..

Tabel 3. Erfelijke amyloïdose

1. Neuropathisch
  • met laesies van de onderste ledematen: Portugees, Japans, Zweeds en andere typen
  • met laesies van de bovenste ledematen: typen Zwitserland-Indiana, Duitsland-Maryland
2. Nefropathisch
  • periodieke ziekte
  • koorts en buikpijn bij Zweden en Sicilianen
  • een combinatie van uitslag, doofheid en nierschade
  • nierbeschadiging in combinatie met arteriële hypertensie
3. Cardiomyopathisch
  • Deens - progressief hartfalen
  • Mexicaans-Amerikaans - sick sinus-syndroom, atriale arrestatie
4. Gemengd
  • Fins - corneadystrofie en hersenzenuwbeschadiging
  • herseninfarcten
Neuropathische vormen van familiale amyloïdose worden beschreven in families van Portugese origine (type Andrada), Amerikaans, Fins, enz. Deze vormen van amyloïdose leiden tot schade aan de nieren, zenuwstammen, wat leidt tot de dood van de patiënt. Deze en andere vormen van erfelijke amyloïdose zijn weergegeven in tabel. 3.

Genetische amyloïdose wordt ook gevonden bij Russen. Dus in 1969

O.M. Vinogradova en co-auteurs beschreven erfelijke amyloïdose die in drie generaties in een Russische familie werd waargenomen, wat in zijn klinische loop leek op die beschreven door McClem en Wells.

Seniele amyloïdose wordt gedetecteerd bij ouderen. Het is aangetoond dat het wordt aangetroffen bij meer dan 30% van de mensen ouder dan 60-70 jaar, bij meer dan 40% van de mensen ouder dan 70-80 jaar, bij ongeveer 80% van de mensen ouder dan 80-90 jaar. In dit geval kan amyloïdose gegeneraliseerd en lokaal zijn. In dit opzicht worden seniele systemische (voornamelijk cardiovasculaire) amyloïdose, seniele lokale (geïsoleerde) atriale, cerebrale, aorta, eilandjes van de alvleesklier, prostaat, zaadblaasjes en seniele amyloïdose van meerdere organen onderscheiden. Afzetting van amyloïd in de hartvaten, eilandjes van Langerhans en amyloïdose van de hersenen (de zogenaamde Schwarz-triade) veroorzaken in veel gevallen seniele afbraak, hoewel seniele amyloïdose vaak niet klinisch tot uiting komt, en amyloïdeafzettingen in deze organen worden alleen op autopsie gevonden.

Lokale amyloïdose in termen van amyloïdesamenstelling is een heterogene groep. In de vorm van knobbeltjes kan het voorkomen in de longen, het strottenhoofd, de huid, de blaas, de tong, enz. Soms worden geïsoleerde afzettingen van amyloïd gevonden in tumoren van het APUD-systeem, de schildklier. Dergelijke lokale vormen van amyloïdose zijn in staat om het klinische beeld van de ziekte te bepalen, bijvoorbeeld wanneer gelokaliseerd in de bronchiale boom, darmen.

Dialyse-amyloïdose (dialyse-gerelateerde amyloïdose) is nu een complicatie geworden van chronisch nierfalen bij patiënten die langdurig hemo- of peritoneale dialyse ondergaan. Het hoofdbestanddeel van fibrillen bij deze vorm van amyloïdose is b 2-microglobuline. Amyloïde wordt afgezet in het ligamentaire apparaat van de carpale tunnel, in de botten, en veroorzaakt destructieve artropathie met de vorming van subchondrale erosies en cysten. Behandeling van dialyse-amyloïdose bestaat uit chirurgische verwijdering van het aangetaste weefsel en symptomatische therapie. Er worden pogingen ondernomen om nieuwe dialysemembranen te maken die b 2-microglobuline.

Klinisch significante nierbeschadiging wordt voornamelijk waargenomen bij secundaire (reactieve) amyloïdose en bij erfelijke vormen van amyloïdose, voornamelijk amyloïdose die optreedt tijdens periodieke ziekte. In beide gevallen is amyloïdose van het AA-type. Bij primaire gegeneraliseerde amyloïdose, hoewel er amyloïdverlies in het nierweefsel is, sterven patiënten door hartfalen of door andere oorzaken wanneer nefrotisch syndroom of chronisch nierfalen geen tijd hebben om zich te ontwikkelen. Desalniettemin kan het optreden van toenemende proteïnurie met onduidelijke circulatoire insufficiëntie, optredend bij cardiomegalie, een diagnose van primaire amyloïdose suggereren, terwijl in veel gevallen Bens-Jones-eiwit in de urine wordt gedetecteerd. In sommige gevallen van primaire amyloïdose ontwikkelt het nefrotisch syndroom zich snel.

Nefrotisch syndroom is een karakteristieke manifestatie van renale amyloïdose bij familiale mediterrane koorts. Als het nefrotisch syndroom zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een langdurige chronische ontstekingsziekte, bijvoorbeeld reumatoïde artritis, dan is dit een betrouwbaar teken van de toevoeging van reactieve amyloïdose met nierschade.

Oedeem wordt zelfs voorafgegaan door een vrij lange preklinische periode. Daarom worden in de loop van renale amyloïdose verschillende stadia onderscheiden, die verschillende auteurs anders noemen.

1. Preklinisch (latent, asymptomatisch) stadium, waarin amyloïd aanwezig is in de tussenzone en oedeem en brandpunten van sclerose ontstaan ​​langs de rechte vaten van de piramides. De etappe duurt 3-5 jaar of langer. Tijdens deze periode, met reactieve amyloïdose, overheersen klinische manifestaties van de onderliggende ziekte (bijvoorbeeld een etterig proces in de longen, tuberculose, reumatoïde artritis, enz.).

2. Proteïnurisch (albuminurisch) stadium - amyloïd komt voornamelijk voor in het mesangium, in de lussen van de haarvaten, in de piramiden en de cortex van de glomeruli, in de vaten. Sclerose en atrofie van nefronen, hyperemie en lymfostase ontwikkelen zich. De nieren zijn vergroot en dicht, dof grijsroze van kleur. Proteïnurie wordt in het begin matig uitgedrukt, het kan zelfs enige tijd van voorbijgaande aard zijn, afnemen en toenemen, maar dan wordt het persistent (het stadium van intermitterende proteïnurie). Sommige onderzoekers onderscheiden in dit stadium twee periodes: selectieve en niet-selectieve proteïnurie. Stage duur van 10 tot 13 jaar.

3. Nefrotisch (oedemateus, oedemateus-hypotoon) stadium - amyloïd-lipoïde nefrose - amyloïd in alle delen van de nefron. Er zijn sclerose en amyloïdose van de medulla, maar de corticale laag is zonder uitgesproken sclerotische veranderingen. Stage duurt maximaal 6 jaar. In zowel de proteïne- als nefrotische stadia zijn de nieren vergroot, dicht (grote talgnier). Klinisch manifesteert deze fase zich door het klassieke nefrotisch syndroom met al zijn symptomen: met de ontwikkeling van massale proteïnurie (met een verlies van proteïne in de urine van meer dan 3-5 gram per dag), hypoproteïnemie met hypoalbuminemie, hypercholesterolemie, lipidurie met oedeem in de mate van anasarca. In het urinesediment worden hyalische afgietsels gevonden en naarmate proteïnurie groeit, worden korrelige afgietsels gevonden. Mogelijke micro- en macrohematurie, leukocyturie zonder tekenen van pyelonefritis.

Nefrotisch syndroom bij amyloïdose verschilt van dat bij glomerulonefritis doordat het optreedt na een periode van langdurige proteïnurie, die mogelijk niet door de arts wordt gedetecteerd, waardoor de waarde van dit symptoom afneemt. In tegenstelling tot glomerulonefritis wordt amyloïdose meer gekenmerkt door oedemateus syndroom dat optreedt bij normale of lage (in het geval van bijnierinfiltratie met amyloïd) arteriële druk. Het is nu echter bekend dat nefrotisch syndroom en amyloïdose kunnen optreden bij arteriële hypertensie..

Een van de klinische differentiële diagnostische symptomen van amyloïde laesie bij nefrotisch syndroom is de systemische aard van de laesie - de identificatie, samen met proteïnurie en anasarca, van vergrote lymfeklieren, lever en milt, evenals tekenen van darmbeschadiging.

In termen van de frequentie van schade bij secundaire (reactieve) amyloïdose, staat de lever op de derde plaats na de milt en de nieren en wordt in meer dan 90% van de gevallen aangetast, met erfelijk - in 50%. Voor amyloïde leverschade is een verandering in biochemische parameters niet karakteristiek, behalve een toename in alkalische fosfatase, soms significant. De milt wordt meestal vergroot als gevolg van amyloïdeafzetting en portale hypertensie. Een vergelijkbare combinatie - nefrotisch syndroom en een significante toename van de lever en milt met een matige geïsoleerde toename van alkalische fosfatase, tekenen van schade aan het maagdarmkanaal - zou de opname van amyloïdose in het diagnostische algoritme moeten suggereren.

4. Uremisch (terminaal, azotemisch) stadium - met amyloïde verschrompelde nier - verkleind, dichte, met littekens bedekte nier. Chronisch nierfalen verschilt weinig van dat van andere nieraandoeningen. Er wordt aangenomen dat, in tegenstelling tot glomerulonefritis, waarbij het begin van chronisch nierfalen, optredend met polyurie, kan leiden tot ten minste gedeeltelijke convergentie van oedeem, ontwikkelt zich bij amyloïdose azotemie tegen de achtergrond van lage bloeddruk en nefrotisch syndroom.

Het klinische beeld suggereert amyloïdose. De intravitale diagnose van amyloïdose is echter gebaseerd op biopsie en onderzoek van histologisch materiaal van verschillende organen en weefsels gekleurd met Congo-rood of thioflavine.

Aspiratiebiopsie van de lever is invasiever, waardoor het volgens verschillende auteurs mogelijk is om amyloïdose te diagnosticeren van 50 tot 95%, en de nier, die in 85% van de gevallen informatief is. Bij primaire gegeneraliseerde amyloïdose, waarbij collageenverlies van amyloïd optreedt, kan een biopsie van het tandvlees of de tong informatiever zijn..

De preparaten zijn gekleurd met Congo-rood en / of thioflavine T of S. Voor het typen van AA- en AL-amyloïdose worden histologische secties van organen geïncubeerd in een oplossing van kaliumpermanganaat. Als gevolg hiervan verliest het AA-eiwit zijn affiniteit voor Congo-rood, terwijl het AL-eiwit dat niet doet. Bovendien ondergaat AL-amyloïde denaturatie na fixatie met formaline, terwijl AA-eiwit niet wordt gedenatureerd en daarom wordt gedetecteerd met de immunoperoxidase-methode.

Behandeling van gegeneraliseerde vormen van amyloïdose, optredend met nierschade, voornamelijk secundaire en amyloïdose als gevolg van periodieke ziekte, begint meestal in het stadium van nefrotisch syndroom. Dit komt omdat hun diagnose bijna altijd al wordt gesteld in de periode van uitgesproken oedeem of zelfs bij het begin van nierfalen. Desondanks is een van de centrale taken bij secundaire amyloïdose het beïnvloeden van de onderliggende ziekte, dat wil zeggen actieve therapeutische of chirurgische behandeling van etterende foci of infectieuze processen. In de voeding wordt, naast het beperken van de inname van natriumchloride (tafelzout), voorgesteld om voedingsmiddelen die caseïne bevatten te beperken. Bij de symptomatische behandeling van nefrotisch syndroom en chronisch nierfalen, evenals bij de behandeling van deze syndromen als gevolg van nierbeschadiging van een andere oorsprong, zijn antihypertensiva, diuretica, correctie van bloedarmoede, enz. Geïndiceerd..

De specifieke behandeling van AA-amyloïdose omvat het gebruik van colchicine. Tot nu toe is het werkingsmechanisme van dit medicijn niet betrouwbaar bekend - er wordt aangenomen dat het de synthese van SAA-eiwit door hepatocyten remt. Met periodieke ziekte, zoals eerder vermeld, kan colchicine zijn aanvallen voorkomen. Met renale amyloïdose vermindert het de proteïnurie en kan het, met een tijdige behandeling gestart, het nefrotisch syndroom volledig genezen. Het medicijn kan misselijkheid, braken, diarree veroorzaken (compensatie is mogelijk met enzympreparaten), haarverlies (in dit geval worden calciumpreparaten voorgeschreven), leukopenie, trombocytopenie, huiduitslag. Daarom wordt colchicine voorgeschreven in een geleidelijk toenemende dosering (tot 2 mg / dag), met de nadruk op individuele tolerantie. Colchicine wordt ingenomen wanneer de behandeling succesvol is en nadat de niersymptomen van amyloïdose zijn verminderd of verdwenen, mogelijk voor de rest van het leven van de patiënt.

Een ander medicijn dat traditioneel wordt gebruikt voor amyloïde nefropathie is unitiol (natrium 2,3-dimercaptopropaansulfonaat). Het medicijn bindt sulfhydrylgroepen van eiwitten - amyloïde voorlopers en voorkomt zo de vorming van amyloïde fibrillen. Unithiol kan het beloop van secundaire nieramyloïdose vertragen en stabiliseren. Bijwerkingen tijdens het gebruik zijn misselijkheid, duizeligheid en tachycardie, dus de dosis wordt geleidelijk verhoogd.

Voor de behandeling van secundaire amyloïdose die optreedt tegen de achtergrond van reumatoïde artritis, wordt ook het ontstekingsremmende medicijn dimethylsulfoxide (Dimexide) gebruikt, dat lange tijd als uitwendig middel is gebruikt. Bij nieramyloïdose wordt het in zeer kleine doseringen (1-5 mg) oraal voorgeschreven. Het medicijn is verkrijgbaar in pure injectieflacons en wordt verdund voor gebruik. Vanwege de mogelijkheid van bijwerkingen van Dimexide (misselijkheid, braken, allergische huiduitslag), wordt de concentratie geleidelijk verhoogd op basis van de tolerantie van de patiënt. Vanwege de onaangename geur wordt het voor gebruik geroerd in perzik of ander vruchtensap. Aangenomen wordt dat de effectiviteit van dimethylsulfoxide niet wordt geassocieerd met het effect op amyloïd, maar met het ontstekingsremmende effect op de primaire ziekte (voornamelijk op reumatoïde artritis).

De basis voor het gebruik van geneesmiddelen uit de 4-aminoquinolinereeks voor de behandeling van amyloïdose is hun remmend effect op de synthese van nucleïnezuren, remming van de vorming van zure mucopolysacchariden, het vermogen om cel- en lysosomale membranen te stabiliseren en de activiteit van bepaalde enzymen te onderdrukken. Van deze groep medicijnen worden voornamelijk delagil en plaquenil gebruikt. Beide medicijnen worden lange tijd gebruikt. Net als bij de benoeming van andere geneesmiddelen, zijn bij gebruik van de 4-aminoquinolinereeks bijwerkingen mogelijk (misselijkheid, diarree, huidveranderingen, psychose, neutropenie, in een latere periode - troebelheid van het hoornvlies met slechtziendheid). Annulering van het medicijn leidt in de regel tot een regressie van deze verschijnselen. Het is logisch om alleen medicijnen uit deze serie te gebruiken in de vroege stadia van amyloïdose..

Langdurige therapie met rauw gebakken lever heeft geen duidelijke pathogenetische reden, maar het positieve effect op het beloop van secundaire amyloïdose is bekend. Breng dagelijks 80 tot 120 mg lever aan gedurende 6 maanden - 1 jaar. Een van de complicaties van dit type behandeling is bloed-eosinofilie, daarom moet constante monitoring van de leukocytenformule worden uitgevoerd..

De basisprincipes van therapie voor AA-amyloïdose van de nieren zijn verzameld in een tabel. 4.

Tabel 4. Behandeling van nefrotisch syndroom bij secundaire amyloïdose en amyloïdose bij terugkerende ziekte

1. Behandeling van de onderliggende ziekte
2. Symptomatische behandeling van nefrotisch syndroom en / of chronisch nierfalen
(beperking van de inname van tafelzout, voorschrijven van diuretica en antihypertensiva, erytrocytentransfusie bij bloedarmoede, correctie van elektrolytstoornissen, enz.)
3. Dieet: proteïne - 60-70 g / dag. (1 g / 1 kg lichaamsgewicht)
  • vermijd voedingsmiddelen die caseïne bevatten: melk, kaas, kwark
  • gecontra-indiceerd - kalfsvlees en rundvlees
  • getoond - lam
  • getoond - granen (parelgort en gerst), meelproducten, groenten
4. Colchicine - begin met 1 mg / dag, breng tot 2 mg / dag, met de nadruk op tolerantie
5. Unithiol - begin met 3-5 ml van 5% oplossing, breng geleidelijk aan tot 10 ml / dag. Cursus - 30-40 dagen, herhaal de cursus 2-3 keer per jaar
6. Dimethylsulfoxide - 1-5% oplossing van 30-100 ml in vruchtensap
7. Delagil - 0,25 mg 2 maal daags gedurende 1-2 jaar
8. Rauw gebakken lever - 80-120 g / dag.

Reactieve amyloïdose en amyloïdose met periodieke ziekte veroorzaken vaak de dood van de patiënt door chronisch nierfalen. Maar het beloop van de onderliggende ziekte bepaalt grotendeels de prognose van reactieve amyloïdose - een frequente verergering van het inflammatoire of etterende proces, het gebruik van corticosteroïden versnelt het ontstaan ​​van chronisch nierfalen dramatisch. Het overlijden van een patiënt met secundaire amyloïdose wordt niet altijd veroorzaakt door chronisch nierfalen. Beschreven zijn patiënten met reactieve amyloïdose als gevolg van reumatoïde artritis, die stierven als gevolg van darmbeschadiging door diarree met malabsorptiesyndroom.

Er zijn grote moeilijkheden bij de behandeling van patiënten met idiopathische gegeneraliseerde amyloïdose, zelfs bij tijdige diagnose. De prognose bij deze patiënten is slecht - het mediane overlevingspercentage voor mensen met primaire systemische amyloïdose is minder dan 18 maanden vanaf de datum van diagnose. Behandeling van primaire systemische amyloïdose wordt uitgevoerd met melfalan (0,25 mg / kg lichaamsgewicht per dag). Er is nu aangetoond dat het overlevingspercentage van patiënten met primaire systemische amyloïdose aan het einde van het eerste jaar 51% is, 16% in het vijfde jaar en 4,7% in het tiende jaar, terwijl de absolute meerderheid van de patiënten die tien jaar of langer hebben geleefd, wordt behandeld met alkylerende middelen. Er worden ook pogingen ondernomen om de levensduur van deze patiënten met beenmergtransplantaties te verlengen..

Amyloid: morfologische kenmerken

Amyloïd is een glycoproteïne waarin bol- en fibrillaire eiwitten door polysacchariden bij elkaar worden gehouden. In 1955 toonde Letterer aan dat amyloïd een mengsel is van twee eiwitten, waarvan er één lijkt op serumglobulinen en de andere - collageen. De ernst en onomkeerbaarheid van amyloïdose wordt verklaard door de uitzonderlijke sterkte van de bindingen van de proteïne-polysaccharidecomponenten van amyloïde met elkaar en met die weefselelementen waarin het valt.

Morfologisch bestaat amyloïde uit onvertakte lintachtige fibrillen (7,5 nm in diameter en 800 nm in lengte) en periodieke staven. Fibrillen bestaan ​​uit twee subfibrillen met een diameter van 2,5 nm. Amyloïde stof is opgebouwd uit parallelle fibrillen, bestaande uit proteïne en neutrale polysacchariden, verweven met fibrillen van zure mucopolysacchariden die er loodrecht op staan. Periodieke staven vormen 5% van de totale massa van fibrillen. Ze hebben een diameter van 10 nm en een lengte van 250 nm, bestaan ​​uit vijfhoekige formaties en verschillen qua samenstelling van fibrillen. Periodieke staven lijken qua eigenschappen op plasma-a-globulines.

Amyloïd wordt gekenmerkt door een affiniteit voor rode Congo en fluorescerende kleurstoffen zoals thioflavine. Wanneer gekleurd met Congo-rood, heeft amyloïde in gepolariseerd licht een dubbele breking en krijgt het een groene gloed op de secties (positieve anisotropie en dichroïsme - dubbele breking). De anisotropie van amyloïd is een gevolg van de geordende structuur. Na kleuring met thioflavine T of S verwerft amyloïde de eigenschap van fluorescentie in ultraviolet licht

Nieramyloïdose: terugkerende ziekte, oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling, prognose

Amyloïdose is een zeldzame ziekte. Er zijn dus aanwijzingen dat slechts 3% van alle patiënten die voor ernstige indicaties een nierbiopsie hebben ondergaan een dergelijke diagnose hebben gekregen. Een nierbiopsie is het laatste type onderzoek dat het laatste blijft en het laatste "punt" na allerlei analyses: echografie, CT of MRI. Dit feit wijst op de complexiteit van nauwkeurige diagnose en "geheimhouding" van amyloïdose.

Wat is het - renale amyloïdose, en in het algemeen, waar komt deze naam vandaan??

Historisch gezien is amyloïdose of amyloïddystrofie of talgziekte een van de soorten stoornissen in het eiwitmetabolisme in het lichaam. Tegelijkertijd hoopt zich daardoor in veel organen en weefsels, en meestal in de nieren, een speciaal pathologisch eiwit op, dat "amyloïde" wordt genoemd.

Letterlijk vertaald uit het Grieks betekent amyloïdose "zetmeelachtig" en deze naam weerspiegelt volledig het uiterlijk van deze pathologische eiwitmassa. Wat is amyloïd?

Wat is amyloïd? Amyloid is een hele groep speciale pathologische eiwitten die met jodium worden gekleurd in laboratoriumhistologie en histochemie van preparaten, net als zetmeel. Iedereen kent de oude schoolervaring toen een druppel zetmeel op het oppervlak van vers gesneden aardappelen een intens blauwe kleur kreeg..

Maar tegelijkertijd is de ruimtelijke organisatie van amyloïde moleculen zo complex dat het wendingen, lagen en vouwen heeft, en dit veroorzaakt optisch dubbele breking. Zo speelt gekleurd amyloïde (in gepolariseerd licht) onder een microscoop prachtig, en dit fenomeen is te vergelijken met het kleurenspel (pleochroïsme) in edelstenen en in parelmoer schelpen.

Hieronder staan ​​beide gevallen, en in de laatste tekening van het gekleurde preparaat zie je gemakkelijk de gelijkenis met het lichtspel in het kostbare mineraal. Het resultaat van een subendocardiale biopsie (uit hartweefsel) wordt gepresenteerd. De foto laat duidelijk zien dat de gekleurde amyloïde in normaal doorvallend licht (links) en onder gepolariseerde straling onder een microscoop is. Op de linkerfoto - een sieradensteen ter vergelijking.

Amyloïden in histologische secties die lijken op parelmoer stenen

Een dergelijk origineel effect wordt geleverd door een gemengde en gecondenseerde massa van verschillende eiwitten, die samen amyloïd vormen. Ze kunnen worden gescheiden met behulp van complexe immunohistochemische methoden. De basisstof is het zogenaamde basis fibrillaire eiwit, waarvan het gehalte 80% bereikt.

Momenteel zijn er 8 verschillende essentiële amyloïde eiwitten bekend en deze zijn strikt gelabeld. Op basis van hun isolatie en etikettering is het mogelijk om primaire of erfelijke vormen, secundaire of verworven varianten van de ziekte duidelijk te diagnosticeren..

Bekend, bijvoorbeeld amyloïdose, die optreedt in verband met langdurige en chronische hemodialyse, komt ook overeen met een speciaal eiwit - een voorloper - bèta-2-microglobuline. Gemiddeld is hij na 7 jaar chronische hemodialyse het precursoreiwit waarop andere eiwitten worden afgezet. Bovendien hebben we het in dit geval niet over nieramyloïdose, maar over systemische schade.

Dit microglobuline wordt zeer slecht gefilterd door de meeste relatief goedkope dialysemembranen en kan zich ophopen in het lichaam. Als gevolg hiervan nestelt het zich geleidelijk in de periarticulaire weefsels, in de spieren en pezen, en bij dit type amyloïdose komen stoornissen zoals compressie van de mediane zenuw in de arm, opgehoopte massa's amyloïd in het carpale kanaal vaak voor..

Nieramyloïdose - wat is het? Volgens pathologische anatomie wordt amyloïde nierziekte of amyloïde nefropathie net zo vaak waargenomen als een vergelijkbare hartaandoening. Hoe zien nieren met amyloïdose eruit? Meestal zijn ze groter dan normale organen en hun oppervlak is licht, glad en gelijkmatig..

Veranderingen in de nieren met amyloïdose

De massa van beide organen kan 600 gram en zelfs meer bereiken. Door de diffuse ophoping van pathologische eiwitten is er geen normale en duidelijke grens tussen de corticale en merglaag. Als hieraan vaataandoeningen worden toegevoegd, zoals arteriolosclerose of occlusie van de slagaders van de nieren door massa's amyloïd, wordt het oppervlak van de nieren knolachtig..

Periodieke ziekte

Er is ook een speciale "periodieke" ziekte geassocieerd met amyloïdose. Er is dus een vorm van erfelijke nefropathische amyloïdose, waarbij nierschade optreedt in combinatie met arteriële hypertensie, uitslag op de huid verschijnt, doofheid ontstaat, periodieke koorts en buikpijn optreedt.

Dit type stroming komt vooral veel voor bij de Zweden en de inwoners van Sicilië. Armeniërs, joden, Arabieren, Europese en Aziatische volkeren hebben hun eigen periodieke ziekte. Mogelijk erfelijke Japanse, Portugese en Zwitserse amyloïdose, Mexicaans-Amerikaanse, Finse vormen.

Elk van hen heeft zijn eigen "pit", zoals neuropathisch syndroom, hartschade, hersenweefsel. Het meest voorkomende symptoom van periodieke ziekte zijn echter verschillende interne pijnen. Er zijn verschillende soorten van deze syndromen:

  • buikpijn (buik);
  • borst (thoracaal);
  • in de gewrichten;
  • koortsige vorm.

Patiënten met de eerste twee soorten buik- en borstpijn worden vaak naar de operatietafel gebracht wegens vermeende blindedarmontsteking of pancreatitis. In de regel wordt niets intraoperatief gedetecteerd en veel patiënten waarschuwen chirurgen om er niet aan te opereren..

Erfelijk amyloïd symptoomcomplex, in tegenstelling tot secundaire renale amyloïdose, treedt op in de vroege kinderjaren, gaat chronisch door met verergeringen en verbeteringen, behandeling van een dergelijke ziekte is in de regel niet succesvol.

De nederlaag van de nieren verloopt onverbiddelijk in verschillende fasen. In het begin is er geen kliniek, daarna volgt een lange periode van proteïnurie, dan manifesteert het nefrotisch stadium zich met de ontwikkeling van oedeem en hoge arteriële hypertensie van renale oorsprong, en tenslotte eindigt alles met het uremische stadium en het eindstadium van nierfalen..

Er moet aan worden herinnerd dat renale amyloïdose een manifestatie is van een geleidelijke en gestage achteruitgang van de functie van beide nieren. Er is natuurlijk geen amyloïdose van één nier als deze nier niet de enige is.

De redenen

De pathogenese van renale amyloïdose, zoals amyloïdose in het algemeen, is verwarrend en wordt niet volledig begrepen. Tot nu toe is de medische wetenschap niet tot overeenstemming gekomen over de oorzaken van het verschijnen van velen, waaronder aangeboren vormen van amyloïdose..

De moeilijkheid ligt in het feit dat veel precursoreiwitten worden waargenomen in het bloed van redelijk gezonde mensen. De triggerende factor moet amyloïdogeniciteit zijn, dat wil zeggen het vermogen van het precursoreiwit om geleidelijk in weefsels neer te slaan, en de reden daarvoor is nog steeds niet bekend.

Het is echter duidelijk dat een verandering in de moleculaire structuur van het eiwit dit mechanisme moet activeren. Dit kan worden geassocieerd met de expressie van mutante genen en het verschijnen van abnormale eiwitten, met een toename van de chemische reactiviteit van het oorspronkelijke eiwit, met het verschijnen van het vermogen van eiwitten om neer te slaan in onoplosbare grootmoleculaire complexen.

Dat is de reden waarom amyloïdose zo graag samenkomt met auto-immuunpathologie. Het lange beloop van vele soorten ziekten draagt ​​bij aan de grote moeilijkheid om de oorzaken en het proces van amyloidogenese te bepalen. Er zijn dus vormen die pas halverwege het leven in de kliniek verschijnen, maar er is ook zo'n seniele vorm die pas na 70 jaar begint te verschijnen..

Symptomen

Klassieke nieramyloïdose wordt in het begin op geen enkele manier gediagnosticeerd en manifesteert zich op geen enkele manier. Maar nadat de hoeveelheid amyloïde een bepaalde kritische massa overschrijdt, verschijnen manifestaties van nefrotisch syndroom met massale proteïnurie, met een afname van de bloedstroom in de nieren, met een daling van de glomerulaire filtratie en de ontwikkeling van nefrogene arteriële hypertensie, een toename van het gehalte aan residuele stikstof in de urine.

Tegelijkertijd kan soms een of andere systemische manifestatie zich bij dit symptoomcomplex voegen, bijvoorbeeld reumatoïde artritis, lymfoom en andere aandoeningen. Het meest betrouwbare laboratoriumsymptoom van amyloïdose, dat artsen begint te alarmeren, is een hoge mate van proteïnurie of het verschijnen van proteïne in de urine. Er is echter geen algemene frequentie..

In sommige gevallen treedt proteïnurie op in de eerste jaren van de ziekte, en soms pas na 10 jaar of meer. Als de patiënt een hoog eiwitgehalte in de urine heeft, is dit een indicatie voor een nierbiopsie. Symptomen van nieramyloïdose zonder kliniek alleen laboratorium - een teken van het begin van de ziekte.

Als gevolg van het constante eiwitverlies treedt secundaire hypoproteinemie op, bij de biochemische bloedtest daalt het totale eiwit, voornamelijk als gevolg van albumine, en treedt hypoalbuminemie syndroom op.

Albumine kan zo laag zijn als 10 g / L. Het is bekend dat albumines de oncotische druk van bloedplasma-eiwitten veroorzaken, en dankzij hen stroomt het bloed niet in de weefsels.

Na het begin van hypoproteïnemie ontwikkelt de patiënt een uitgesproken oedeem-syndroom. In sommige gevallen treedt oedeem met amyloïdose op in de vroege stadia van ontwikkeling, is zeer persistent en komt vaak voor.

Diagnostiek

Een betrouwbare manier om nier amyloïdose te diagnosticeren is een biopsie. Maar om het uit te voeren, moet de arts er zeker van zijn dat er een duidelijke reeks fasen van de cursus is:

  • preklinisch;
  • proteïnurische fase;
  • oedemateuze nefrotica;
  • uremisch stadium.

Alle andere diagnostische methoden, zoals echografie en MRI, computertomografie, excretie-urografie en andere methoden, bieden geen enkele manier om dit in de nierweefsels opgehoopte eiwit te identificeren, vooral als het nergens anders in het lichaam wordt gevonden.

Behandeling

Behandeling voor nieramyloïdose is altijd levenslang. De meest uitgevoerde biopsie bevindt zich in het stadium van het nefrotisch syndroom. Een patiënt die geen oedeem heeft, maar alleen laboratorium-proteïnurie heeft, wordt vaak heel lang door artsen geobserveerd en bereikt in dit stadium niet het stadium van het stellen van de juiste diagnose. Vaak gaat de patiënt gewoon niet akkoord met een biopsie..

Maar zelfs in dit geval, na het identificeren van specifieke eiwitten bij secundaire amyloïdose, die niet te wijten is aan aangeboren oorzaken, is het noodzakelijk om de onderliggende ziekte te behandelen, die als trigger zou kunnen dienen. Dit omvat de behandeling van verschillende infectieziekten en chronische ontstekingsprocessen..

Eetpatroon

Dieet is erg belangrijk. Dergelijke patiënten moeten het gebruik van tafelzout en alle voedingsmiddelen die caseïne bevatten, beperken. Deze omvatten melkzuurproducten en vooral zure room, kaas, kwark.

Medicatie

Pathogenetische therapie van renale amyloïdose omvat het gebruik van antihypertensiva om de bloeddruk, diuretica, symptomatische correctie van het anemisch syndroom enzovoort te normaliseren..

Colchicine

Er is ook een specifieke therapie voor amyloïdose. Hiervoor wordt het medicijn Colchicine gebruikt. Tot nu toe is het werkingsmechanisme niet precies duidelijk, maar het is bekend dat in geval van periodieke ziekte, de ontvangst ervan u in staat stelt aanvallen van buik- en borstpijn te voorkomen, het de ernst van proteïnurie vermindert en als Colchicine bij dergelijke patiënten wordt voorgeschreven in het stadium van proteïnurie, na een vroege biopsie, dan is het verlicht nefrotisch syndroom volledig.

Langdurig gebruik van colchicine kan echter verschillende bijwerkingen veroorzaken:

  • misselijkheid;
  • diarree en braken;
  • haaruitval;
  • remming van de kiem van leukocyten bij de bloedtest;
  • aanwezigheid van trombocytopenie.

Daarom wordt Colchicine in een kleine dosering voorgeschreven en wordt het geleidelijk verhoogd. De maximale dosering is 2 mg per dag. Nadat de tekenen van nierbeschadiging zijn afgenomen of zelfs verdwenen en de laboratoriumtests zijn genormaliseerd, wordt deze behandeling voortgezet tot het einde van het leven van de patiënt..

Unitiol

Het tweede medicijn waarvan bewezen is dat het effectief is, is Unithiol. Het wordt veel gebruikt in de militaire toxicologie, omdat het de binding van sulfhydrylgroepen van eiwitten bevordert en voorkomt dat het lichaam het lichaam vergiftigt met zware metaalzouten door sommige medicijnen en andere verbindingen..

In dit geval wordt de activiteit geassocieerd met de deactivering van amyloïde precursors en dit medicijn voorkomt de precipitatie van grote moleculaire complexen..

Dimexide

Het is vooral interessant dat gewone Dimexide wordt gebruikt voor de behandeling van renale amyloïdose van secundaire oorsprong. Dit is een vloeistof met een specifieke penetrante knoflookgeur, die meestal wordt gebruikt in verschillende verbanden en lotions, eerder verdund met water om de huid niet te verbranden met verschillende reumatische gewrichtslaesies.

Als bij de patiënt nier amyloïdose wordt vastgesteld, wordt Dimexide in extreem kleine doseringen oraal ingenomen en verdund voor gebruik met water of sap om de onaangename knoflookgeur te overstemmen. Er zijn verschillende standpunten met betrekking tot de effectiviteit ervan, van ontstekingsremmende werking op primaire ziekten tot de werking op amyloïdvorming.

Andere medicijnen

Ook worden medicijnen zoals Delagil en Plaquenil gebruikt, maar deze worden alleen getoond in de vroege stadia van het verloop van de ziekte, als de diagnose werd gesteld vóór het nefrotische stadium of aan het begin van het optreden van oedeem.

Een andere interessante en onverklaarbare manier om nieramyloïdose te behandelen, is het langdurig gebruik van ongeveer 100 g licht gebakken, dat wil zeggen eigenlijk rauw van binnen, dagelijks runderlever. Dit moet minstens zes maanden achter elkaar worden behandeld, maar er moet periodiek een volledig bloedbeeld worden gecontroleerd, omdat eosinofilie vaak een bijwerking is.

Voorspelling

Ondanks het succes van de geneeskunde is tot nu toe de dood van een patiënt door chronisch nierfalen tegen de achtergrond van amyloïdose vrij gewoon. Een dodelijke afloop kan niet alleen optreden door het beloop van de onderliggende ziekte - renale amyloïdose, maar ook door gelijktijdige pathologie: als gevolg van darmstoornissen, verergering van reumatoïde artritis en andere redenen.

In het geval dat bij de patiënt niet alleen nier-, maar ook gegeneraliseerde amyloïdose wordt vastgesteld, is de prognose negatief. Bij dergelijke patiënten is de overlevingstijd, rekening houdend met het gebruik van alle moderne behandelmethoden, gemiddeld slechts anderhalf jaar vanaf het moment van diagnose..

Het feit is dat zelfs een niertransplantatie de patiënt niet van de dood redt, omdat bij gegeneraliseerde amyloïdose de lever, het hart en andere organen worden aangetast. In de afgelopen jaren is gebleken dat het mogelijk is om de levensduur van dergelijke ernstige patiënten te verlengen met behulp van beenmergtransplantatie, maar tot dusver zijn deze methoden nog niet gebruikelijk in de klinische praktijk..

Publicaties Over Nefrose